Nawrotowe infekcje pochwy

lek. med. Robert Makowski

specjalista ginekolog-położnik

3 maja 2017

Spis treści:
Infekcje intymne a kobieca anatomia
Nawrotowe zapalenia pochwy – etiologia i obraz kliniczny
Przyczyny ponownych zakażeń
Leczenie nawracających infekcji pochwy

Uporczywe i nawrotowe stany zapalne pochwy należą do częstych problemów w praktyce ginekologicznej. Sprzyja im nieprawidłowe leczenie prowadzone bez kontroli lekarza, agresywna i przewlekła antybiotykoterapia, a także nieodpowiednia higiena intymna. W ich przebiegu występują upławy, ból i świąd pochwy, dyspareunia, dysuria. Terapia obejmuje leczenie przyczynowe i objawowe. Należy położyć szczególny nacisk na edukację i postępowanie profilaktyczne, dzięki którym można istotnie ograniczyć ryzyko powtórnego zakażenia i jego powikłań.

Nawrotowe infekcje pochwy

Infekcje intymne a kobieca anatomia

 
Zdrowie intymne kobiety zależy od szeregu czynników, w tym odporności, higieny intymnej i trybu życia. Nie wolno zapominać o bliskim sąsiedztwie odbytu, które rzutuje na częstotliwość infekcji układu moczowo-płciowego – szacuje się, że co najmniej 60 proc. zakażeń wywołują tzw. bakterie fekalne. Poza tym relatywnie krótka cewka moczowa sprzyja zakażeniom układu moczowego (ZUM), ze swą groźną, bezobjawową postacią. Patogeny z moczu łatwo przedostają się do pochwy, skąd – w toku infekcji wstępującej – mogą rozprzestrzeniać się na wyższe piętra narządu rodnego, prowadząc do powikłań, w tym guzów zapalnych jajników i jajowodów, ciąży pozamacicznej i niepłodności.

Nawrotowe zapalenia pochwy manifestują się przede wszystkim nieprawidłową wydzieliną z dróg rodnych (pod kątem zapachu, koloru, konsystencji), świądem pochwy lub jej podrażnieniem. Przyczynę infekcji na ogół ustala się na podstawie wyniku badania mikroskopowego treści pochwowej i oceny jej pH. Wyższe wartości pH (pow. 4,5), określane przy pomocy papierka lakmusowego, mogą sugerować bakteryjną waginozę lub rzęsistkowicę, ale nie jest to parametr, który cechuje się wysoką swoistością.

Nawrotowe zapalenia pochwy – etiologia i obraz kliniczny

 
Grzybicze infekcje sromu i pochwy wykazują stosunkowo wysoką tendencję do nawracania. Ok. 90 proc. przypadków chorobowych powodują grzyby drożdżopodobne Candida albicans, znacznie rzadziej inne gatunki z rodzaju Candida (np. Candida glabrata) lub inne grzyby.

Infekcja grzybicza przebiega ze świądem, pieczeniem i podrażnieniem pochwy, dysurią, dyspareunią i białymi, serowatymi upławami oraz nalotem na ścianach pochwy, który wskazuje na obecność kolonii grzyba.

Bakteryjna waginoza (BV) należy do grupy zakażeń autogennych, w których dochodzi do zaburzeń o charakterze ilościowym i jakościowym w ramach fizjologicznej flory bakteryjnej pochwy. Bakterie z rodzaju Lactobacillus, które produkują nadtlenek wodoru i dominują w prawidłowym środowisku pochwy, najczęściej zostają wyparte przez beztlenowce: Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Mycoplasma hominis, Mobiluncus spp. W konsekwencji pH pochwy rośnie z poniżej 4,5 do nawet 7,0.

Połowa przypadków BV przebiega bezobjawowo; w przypadkach objawowych występują upławy o charakterystycznym „rybim” zapachu i mleczno-szarym kolorze, rzadziej ból, świąd i podrażnienie okolic intymnych.

Rzęsistkowica rozwija się w następstwie zakażenia pierwotniakiem z grupy wiciowców – rzęsistkiem pochwowym (Trichomonas vaginalis), który bytuje w pochwie, cewce moczowej i gruczołach okołocewkowych. Do najczęstszych objawów klinicznych choroby należą pieniste, szare upławy o przykrym zapachu. Infekcja może przebiegać z dysurią, dyspareunią, świądem i pieczeniem sromu i pochwy, choć zdarzają się też przypadki bezobjawowe.

Przyczyny ponownych zakażeń

 
Nawrotowe infekcje pochwy mogą świadczyć o zakażeniu partnera, które przebiega bezobjawowo. W takim wypadku leczeniem należy objąć oboje partnerów. Powtarzające się epizody choroby często wynikają z nieprawidłowej terapii, w tym odstawiania leków, gdy tylko objawy łagodnieją. Warto uświadamiać pacjentkom, że wyłącznie pełna, zalecona przez specjalistę dawka leku skutecznie wyeliminuje patogeny i nie wywoła lekooporności. Edukacja powinna uwzględniać zasady prawidłowej higieny intymnej oraz bezpiecznego współżycia płciowego.

Nawrotowe infekcje pochwy mogą towarzyszyć schorzeniom ogólnoustrojowym, np. cukrzycy, niedoborom odporności (wtórnym i pierwotnym) i otyłości. Epizody choroby częściej występują u kobiet w okresie ciąży, połogu i menopauzy, łączą się ze stosowaniem antykoncepcji hormonalnej, przewlekłą antybiotykoterapią i sterydoterapią. Nie wolno zapominać, że sama aktywność płciowa (zwłaszcza tzw. ryzykowne zachowania seksualne) oraz związane z nią mikrootarcia i mikrourazy zwiększają ryzyko ponownego zakażenia.

Leczenie nawracających infekcji pochwy

 
W przypadku nawracających kandydoz pochwy powinno się wykluczyć cukrzycę. Leczenie składa się z etapu indukcji i etapu leczenia podtrzymującego, które prowadzi się przez 6 miesięcy.

Każdy epizod drożdżycy pochwy wywołany przez C. albicans krótkotrwale leczy się lekami przeciwgrzybiczymi, podawanymi miejscowo lub doustnie. Można rozważyć wydłużenie farmakoterapii, by przed wdrożeniem leczenia podtrzymującego uzyskać remisję choroby.

Przy nawracających grzybicach pochwy na ogół leczy się też partnera. Bezwarunkowo terapią obejmuje się mężczyzn, u których choroba przebiega z zapaleniem żołędzi prącia (balanitis). W leczeniu drożdżyc pochwy i sromu stosuje się leki o szerokim spektrum działania z nifuratelem i nystatyną.

U ok. 30 proc. pacjentek z bakteryjną waginozą 3 miesiące po zakończeniu terapii stwierdza się nawrót dolegliwości. Leczenie polega na podawaniu antybiotyków lub chemioterapeutyków o silnym działaniu przeciwbakteryjnym na bakterie beztlenowe i tlenowe Gram-ujemne i Gram-dodatnie, np. nifuratelu. W pewnych przypadkach wybrane leki bakteriobójcze zaleca się także w ramach profilaktyki.

Rzęsistkowicę leczy się chemioterapeutykami przeciwpierwotniakowymi, np. nifuratelem, który przyspiesza leczenie infekcji układu moczowo-płciowego, zapobiega ich nawrotom i nie oddziałuje na Lactobacillus spp., a więc nie wywiera negatywnego wpływu na fizjologiczną florę pochwy. Leczeniem należy objąć również partnera seksualnego oraz zalecić pacjentom wstrzemięźliwość płciową i unikanie spożywania alkoholu do czasu zakończenia farmakoterapii i ustąpienia objawów.

W zakażeniach pochwy duże znaczenie ma leczenie objawowe, które podnosi komfort życia pacjentek. Objawy infekcji intymnych można łagodzić przy pomocy roztworów chlorowodorku benzydaminy, służących do przemywania zewnętrznych narządów płciowych. Lek ma właściwości przeciwzapalne, przeciwbólowe, antyseptyczne i miejscowo znieczulające.