Profilaktyka raka szyjki macicy

lek. med. Tomasz Bieda

specjalista ginekologii i położnictwa oraz specjalista ginekologii onkologicznej. Miejsca pracy: Klinika Ginekologii Onkologicznej Centrum Onkologii Oddział w Krakowie Krakowskie Centrum Medyczne

17 maja 2017

Spis treści:
Epidemiologia
Czynniki ryzyka
Objawy
Profilaktyka
Cytologia – Profilaktyka wtórna
I. Etap podstawowy – cytologia
II. Etap diagnostyczny
III. Etap pogłębionej diagnostyki
Szczepienia przeciwko HPV – Profilaktyka pierwotna

Z roku na rok globalnie wzrasta zachorowalność na nowotwory, które stały się chorobami cywilizacyjnymi. Dotyczy to także Polski, gdzie słowo rak przeraża każdego, spędza sen z powiek politykom, a potencjalny pacjent czuje się zagubiony i niepewny. Czy w całej tej sytuacji jesteśmy w stanie sami sobie pomóc i zminimalizować ryzyko zachorowania na nowotwór? Być może nie na każdy, ale na pewno w przypadku raka szyjki macicy mamy na to ogromy wpływ. Wystarczy wiedzieć więcej i skorzystać z oferowanych przez „system” możliwości diagnostycznych i profilaktycznych.

Epidemiologia

 
Do nowotworów narządów płciowych kobiet zaliczamy raka trzonu macicy, raka jajnika, szyjki macicy, sromu i pochwy. Wymieniona kolejność odzwierciedla odsetek poszczególnych nowotworów w krajach uprzemysłowionych, do których zaliczana jest także Polska. Stanowią one 17% zachorowań u kobiet (2011r), a śmiertelność wywołana tymi chorobami wynosi 15%.

Każdego roku na świecie na raka szyjki macicy zapada około 500 000 kobiet. W Europie, co 18 minut z jego powodu umiera jedna. Co roku około 3000 Polek ( w 2011 roku 2968) słyszy rozpoznanie: rak szyjki macicy, a nieco więcej niż połowa ( 1656 tj. ok.56%) z nich umiera, ponieważ zgłosiła się do lekarza zbyt późno, a część z nich nie zdążyła po prostu wykonać badania cytologicznego. Oznacza to, że z 9 kobiet, u których codziennie wykrywa się w Polsce raka szyjki macicy, 5 umiera. I choć w Polsce od pewnego czasu obserwujemy stabilizację lub nieznaczny spadek zachorowalności i umieralności na ten groźny nowotwór „strefy intymnej”, to niestety statystyki plasują nasz kraj w niechlubnej czołówce europejskiej. Polska należy do krajów europejskich o najwyższym odsetku zachorowań i zgonów z powodu raka szyjki macicy. Największą zachorowalność obserwuje się w Rumunii, gdzie współczynnik zapadalności na raka szyjki macicy wyniósł w 2011 roku 29,9/100tyś.kobiet.Polska jest na piątym miejscu (12,3) po: Rumunii, Węgrzech(16,6), Słowacji (15,8) i Czechach (13,8). Niższa zachorowalność występuje w Finlandii (3,7), Hiszpanii (6,3), Niemczech (6,6) i Włoszech (6,8). Rak szyjki macicy stanowi problem medyczny i społeczny: medyczny, gdyż pomimo zmian w metodach leczenia i coraz szerszej dostępności badań profilaktycznych, nadal liczba przypadków zaawansowanych jest duża, a rokowanie nie poprawiło się w zdecydowany sposób; społeczny, bo najczęściej choroba dotyczy kobiet między 35 – 55 rokiem życia – kobiet młodych i w średnim wieku, aktywnych zawodowo, pełniących rolę żon i matek.

Czynniki ryzyka

 
Rak szyjki macicy rozwija się bezboleśnie i długo (proces karcynogenezy trwa 10-20 lat i jest wieloetapowy). Przez wiele lat może nie dawać żadnych objawów. Nie jest chorobą dziedziczną czy też uwarunkowaną genetycznie. Za rozwój raka szyjki macicy odpowiedzialny jest powszechnie występujący wirus brodawczaka ludzkiego, zwany HPV (human papilloma virus). Obecność DNA tych wirusów wykryto w ponad 99% badanych raków szyjki macicy. Każda kobieta, niezależnie od wieku narażona jest na zakażenie się wirusem brodawczaka. Istnieje wiele typów wirusa HPV (ponad 200), ale tylko niektóre z nich mają wysoki potencjał onkogenny i mogą w sprzyjających warunkach ( infekcja HPV to czynnik nieodzowny lecz niewystarczający) być przyczyną powstania stanów przednowotworowych szyjki macicy, które w części przypadków przekształcają się w raka. Do zakażenia najczęściej dochodzi w czasie stosunku płciowego, jak również w przypadku bezpośredniego kontaktu z wydzieliną narządów płciowych osoby zakażonej. Około 70-80% kobiet aktywnych seksualnie ulega zarażeniu wirusem HPV przynajmniej raz w ciągu całego życia. Wszystkie kobiety, które rozpoczęły życie seksualne mogą mieć kontakt z zarówno z typami HPV niskiego ryzyka (najczęściej typ: 6, 11, 42, 43, 44), jak również tymi najgroźniejszymi – wysokoonkogennymi ( najczęściej typ: 16, 18, jak też typy: 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 73). Za występowanie brodawek płciowych odpowiedzialne są typy 6 i 11, natomiast szacuje się, że około 70% inwazyjnych raków szyjki macicy rozwija się na podłożu przewlekłego zakażenia wirusem HPV typu 16 i/lub 18.

Oprócz zakażenia HPV wymienia się szereg czynników, które istotnie zwiększają ryzyko zachorowania na raka szyjki macicy. Głównymi czynnikami wpływającymi na powstanie nowotworu są:

• przewlekła infekcja wirusem brodawczaka ludzkiego HPV (human papilloma virus),

• wczesne rozpoczęcie współżycia płciowego,

• duża liczba partnerów seksualnych (zwiększone ryzyko infekcji HPV), męski partner utrzymujący stosunki z wieloma partnerkami,

• liczne ciąże i porody (powyżej 2), szczególnie w młodszym wieku,

• wiek i pochodzenie etniczne,

• wieloletnie palenie papierosów,

• niski status socjoekonomiczny,

• niski poziom wykształcenia,

• niski poziom higieny osobistej,

• współistnienie zakażenia wirusem HIV,

• stosowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych,

• śródnabłonkowa neoplazja szyjki ( CIN ) w wywiadzie,

• przewlekłe stany zapalne pochwy (infekcje chlamydia trachomatis, neisseria gonorrhoeae (rzeżączka), HSV (wirus opryszczki), wirus Ebstien-Barr, CMV (wirus cytomegalii).

Objawy

 
Rak szyjki macicy we wczesnym okresie przebiega bezobjawowo. Dlatego tak ważne są cytologiczne badania przesiewowe. W późniejszej fazie mogą pojawiać się tzw. krwawienia kontaktowe. W trakcie rozwoju choroby mogą wystąpić następujące objawy:

• krwawienie, które pojawia się pomiędzy regularnymi krwawieniami miesięcznymi,

• krwawienie po stosunku, prysznicu lub badaniu ginekologicznym,

• krwawienie miesięczne, które trwa dłużej i jest bardziej obfite niż zwykle,

• krwawienie po menopauzie,

• obfite upławy z pochwy,

• ból w podbrzuszu,

• ból w okolicy lędźwiowo-krzyżowej,

• ból podczas stosunku.

Profilaktyka

 
Profilaktyka w ochronie zdrowia i medycynie, to działania, które mają na celu zapobieganie występowaniu chorób poprze propagowanie zdrowego trybu życia i edukację prozdrowotną, propagowanie badań profilaktycznych oraz wczesne wykrywanie chorób i ich leczenie. W badaniach profilaktycznych bierze udział zdrowa populacja. Celem badania jest wychwycenie wśród osób uważanych za zdrowe tych, które klinicznie nie wykazują żadnych objawów choroby, ale w ich organizmach rozwija się już proces nowotworowy. Celem jest więc wczesne wykrycie choroby, szybkie podjęcie leczenia, w efekcie wyleczenie i obniżenie umieralności z powodu tego nowotworu. W onkologii stopień zaawansowania choroby nowotworowej w momencie jej rozpoznania jest najważniejszym czynnikiem determinującym skuteczność leczenia. Rak szyjki macicy jest jednym z niewielu nowotworów, którego naturalną historię rozwoju udało się całkowicie prześledzić i udowodnić, przez co bardzo dobrze poznaliśmy także zmiany, które są stanami przednowotworowymi. Jest też nowotworem, który można wykryć we wczesnym stadium rozwoju za pomocą prostego, taniego i bezbolesnego dla kobiety badania cytologicznego.

Cytologia – Profilaktyka wtórna

 
Cytologia jest badaniem pozwalającym na wykrycie stanów przednowotworowych i raka szyjki macicy w początkowym stadium. Polega ono na mikroskopowej ocenie komórek pobranych specjalną szczoteczką z kanału i tarczy szyjki macicy. Dzięki niej można zdiagnozować nawet niewielkie nieprawidłowości zachodzące w szyjce macicy. Wczesne zmiany, wykryte w komórkach szyjki macicy można całkowicie wyleczyć. Doświadczenia krajów zachodnich, pokazują, że roli profilaktyki w zapobieganiu rakowi szyjki macicy nie można przecenić. Choroba ma poważne konsekwencje zdrowotne i społeczne, a jej leczenie pociąga za sobą znaczne koszty. W krajach skandynawskich od lat 60. XX wieku funkcjonuje program badań profilaktycznych raka szyjki macicy. Efektem jego prowadzenia jest zmniejszenie umieralności w tych krajach kobiet chorujących na raka szyjki macicy o 80%. Warunkiem jest powszechność badania wytypowanej populacji, z czym w Polsce jest duży kłopot. Gdyby każdej kobiecie choć raz w życiu pobrano cytologię, ryzyko śmierci z powodu raka szyjki macicy obniżyłoby się o blisko 40%. Realizowany w naszym kraju skaning raka szyjki macicy jest prowadzony od 2006 roku i skierowany jest do kobiet miedzy 25 – 59. rokiem życia. Pierwsze efekty populacyjne będą widoczne z około 20 lat. Niestety nadal realizacja tego programu kuleje. Liczba kobiet, które odpowiedziały na imienne zaproszenie w roku 2010 wynosiła średnio 9%! W ostatnich latach odsetek ten jest nieco lepszy, bo waha się w granicach 15 – 20%, co nadal jest dalece niewystarczające by osiągnąć efekt populacyjny. Z bezpłatnych badań cytologicznych w ramach Populacyjnego Programu Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy finansowanych z funduszy publicznych można skorzystać raz na trzy lata, co pozwoli na obniżenie liczby zachorowań o 90 % przy zachowanej powszechności badania. U kobiet obciążonych czynnikami ryzyka: zakażonych wirusem HIV, przyjmujących leki immunosupresyjne, zakażonych HPV – typem wysokiego ryzyka, badanie jest wykonywane co 12 miesięcy.

Jak przygotować się do badania?

• na badanie zgłoś się co najmniej dwa dni po ostatnim dniu krwawienia miesiączkowego,

• 48 godzin przed pobraniem wymazu cytologicznego nie używaj żadnych leków dopochwowych, nie wykonuj irygacji,

• 24 godziny przed pobraniem wymazu cytologicznego zrezygnuj ze współżycia płciowego,

• nie zgłaszaj się na badanie w czasie krwawienia miesiączkowego.

I. Etap podstawowy – cytologia

 
Etap podstawowy to pobranie materiału do przesiewowego badania cytologicznego. Świadczenie to jest realizowane w poradni ginekologiczno – położniczej, w ramach porady zabiegowo-diagnostycznej. Materiał jest następnie przesyłany do pracowni patomorfologii w celu dokonania oceny.

II. Etap diagnostyczny

 
Etap diagnostyczny polega na ocenie mikroskopowej materiału cytologicznego w pracowni patomorfologii wyłonionej w drodze konkursu ofert. Po zbadaniu preparatu wynik jest przesyłany do poradni, która pobrała materiał do badania.

III. Etap pogłębionej diagnostyki

 
Jeżeli wynik badania cytologicznego jest nieprawidłowy, specjalista ginekolog-położnik kieruje pacjentkę na dalszą diagnostykę, którą jest badanie kolposkopowe, wykonywane w ramach Programu. W przypadku konieczności zweryfikowania obrazu kolposkopowego, pobierane są celowane wycinki do badania histopatologicznego. Na tej podstawie podejmowane są decyzje dotyczące dalszego postępowania diagnostyczno – leczniczego: skierowanie do leczenia lub określenie terminu kolejnego badania cytologicznego.Kobiety, u których rozpoznano raka szyjki macicy lub inne schorzenia wymagające leczenia specjalistycznego, zostają skierowane (poza programem) na dalszą diagnostykę lub leczenie do świadczeniodawców posiadających z NFZ umowy w odpowiednich rodzajach świadczeń. Na stronach Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) podane są ośrodki medyczne, w których można wykonać bezpłatną mammografię lub cytologię.

W ostatnich latach pojawiły się testy na obecność DNA wirusa HPV. Większość kobiet aktywnych seksualnie miała kontakt z wirusem HPV i mogła ulec zakażeniu. Stwierdzenie obecności DNA HPV nie oznacza jeszcze, że kobieta jest chora na nowotwór, a jedynie sygnalizuje, że istnieje nieznacznie podwyższone ryzyko rozwoju transformacji nowotworowej. Stąd badanie HPV jest badaniem uzupełniającym, ale nie zastępuje rozmazu cytologicznego.

Szczepienia przeciwko HPV – Profilaktyka pierwotna

 
W ramach pierwotnej profilaktyki raka szyjki macicy wyróżnia się kilka działań prewencyjnych, których stosowanie może w znacznym stopniu obniżyć ryzyko zachorowania na raka szyjki macicy. Do najważniejszych z nich zalicza się: utrzymywanie kontaktów seksualnych z jednym partnerem, unikanie przygodnych kontaktów seksualnych oraz stosowanie prezerwatyw ( zakażenia przekazywane drogą płciową), dbałość o higienę, szczepienia ochronne ( immunoprofilaktyka).

Coraz powszechniejszą metodą profilaktyki raka szyjki macicy są powszechne szczepienia przeciw wirusowi HPV u osób które nie rozpoczęły współżycia płciowego. Szczepienia według prowadzonych badań eliminują w znacznym stopniu ryzyko zachorowania. Dotychczas 10 krajów europejskich wydało już oficjalne rekomendacje dotyczące szczepień przeciw wirusowi brodawczaka ludzkiego. Do stworzenia szczepionki profilaktycznej przeciw zakażeniom HPV wykorzystana została naturalna zdolność białek otoczki wirusa HPV do wywoływania reakcji odpornościowej organizmu. Do dnia dzisiejszego nie udało się jednak opracować szczepionki, która hamowałaby postęp już istniejącego raka szyjki macicy. Pamiętać należy, że szczepienie w znacznym stopniu obniża ryzyko zachorowania na raka, chociaż nie daje 100% gwarancji, że kobieta nie zachoruje. Natomiast w połączeniu z wymazem cytologicznym stanowi optymalne narzędzie profilaktyki.

Obecnie istnieją dwie szczepionki profilaktyczne: szczepionka czterowalentna (Silgard), skierowana przeciw HPV 6, 11, 16 i 18, oraz dwuwalentna (Cervarix), zawierająca antygeny skierowane przeciw wirusom HPV 16 i 18. Obie szczepionki wykazują bardzo wysoką skuteczność w ciągu ostatnich kilkunastu lat obserwacji. Rutynowe stosowanie szczepionki jest rekomendowane dla dziewczynek przed rozpoczęciem inicjacji seksualnej 9- 12 lat. Można szczepić także starsze kobiety po konsultacji z lekarzem ginekologiem. W przypadku szczepienia kobiet, które rozpoczęły już współżycie, lekarz bezwzględnie powinien wykonać wymaz cytologiczny aby wykluczyć istniejące wcześniej nieprawidłowe zmiany w nabłonku szyjki lub raka. Należy pamiętać, że wszystkie zaszczepione kobiety nadal powinny być poddane regularnej kontroli cytologicznej.

Jak wyżej już zaznaczyłem, jednym z elementów profilaktyki pierwotnej jest szczególna dbałość o higienę intymną, gdyż powtarzające się i przewlekające stany zapalne toczące się w obrębie szyjki macicy i pochwy, są czynnikiem predysponującym do rozwoju zarówno do zmian przednowotworowych jak i raka szyjki macicy. W części przypadków konieczna jest interwencja specjalisty, dokładna identyfikacja czynnika chorobotwórczego i odpowiednie, skuteczne leczenie celowane. Zwłaszcza w przypadku istnienia stanów zapalnych związanych z tak zwanymi infekcjami utajonymi, tj. infekcją chlamydia trachomatis, ureaplasma urealiticum i mycoplasma ważne jest równoczesne leczenie partnera seksualnego

Corocznie rak szyjki macicy zbiera śmiertelne żniwo – zawsze w zbyt dużej ilości, szczególnie jeśli dotyczy to osoby nam bliskiej – matki żony, siostry, przyjaciółki,… Każda śmierć z powodu raka szyjki macicy jest szczególnie bolesna i frustrująca kiedy ma się świadomość, że w większości przypadków można by jej uniknąć stosując się do prostych zasad ogólnie dostępnej profilaktyki cytologicznej.

Zawsze warto widzieć więcej, warto pomóc sobie, warto lepiej żyć…

Czasami żeby przeżyć, wystarczy tylko zrobić cytologię….!

 

Pozostałe artykuły: