Endometrioza – objawy, przyczyny, sposoby leczenia

Endometrioza to występowanie błony śluzowej trzonu macicy (endometrium) poza jej naturalnym umiejscowieniem, czyli jamą macicy. Pojawia się głównie w wieku rozrodczym i bywa przyczyną niepłodności. Endometrioza jest bolesną, przewlekłą chorobą, której nie da się całkowicie wyleczyć.

Co to jest endometrioza?

Endometrioza jest chorobą narządów rodnych, diagnozowaną przede wszystkim u kobiet w wieku rozrodczym, czyli pomiędzy 25. a 34. rokiem życia. Poza tym zdarza się, że bywa rozpoznawana u nastolatek oraz niektórych starszych pań. Endometrioza jest związana z mechanicznym przemieszczeniem tkanki, co oznacza, że poza jamą macicy, przede wszystkim na otrzewnej miednicy mniejszej, jajnikach, przegrodzie odbytniczo-pochwowej, przeponie lub opłucnej, a czasami także w bardziej odległych częściach organizmu, pojawiają się komórki ektopowe, które rozmnażając się, tworzą ogniska endometriozy. Komórki ektopowe przypominają komórki endometrium (te właściwie umiejscowione w jamie macicy). Podobieństwo zarysowuje się nie tylko w budowie, lecz także w ich funkcjonalności. Endometrium jest bardzo wrażliwe na działanie hormonów steroidowych. Zmiany hormonalne podczas cyklu miesiączkowego mogą być przyczyną silnego bólu i to właśnie on jest jednym z najbardziej charakterystycznych objawów endometriozy. Może mieć charakter stały lub epizodyczny. U mniej niż 30% pacjentek dolegliwości związane z endometriozą mijają po pewnym czasie samoistnie, u od 30-60% mają tendencję progresywną, a u około 40% utrzymują się stabilnie przez cały czas. Dlatego też endometriozę uznaje się za chorobę przewlekłą, dziś niestety wciąż nieuleczalną. 

Jakie są przyczyny endometriozy?

Histogeneza i etiologia endometriozy nie są do końca poznane. Obecnie nadal dokładnie nie wiadomo, dlaczego komórki błony śluzowej, które prawdopodobnie przemieszczają się u wszystkich kobiet, tylko u części z nich tworzą ogniska endometriozy. Mówiąc o patogenezie tego schorzenia, wymienia się przede wszystkim uwarunkowania genetyczne, wrodzone i środowiskowe. Podejrzewa się, że rozwój choroby może mieć charakter autoimmunologiczny albo mieć związek z zaburzeniami hormonalnymi lub alergią. 

Do czynników ryzyka zwiększających prawdopodobieństwo endometriozy zalicza się:

• wsteczne miesiączkowanie (zaburzenia wypływu krwi miesiączkowej, wynikające z nieprawidłowości jajowodu),
• narażenie w życiu płodowym na kontakt z dietylstilbestrolem – niesteroidowym estrogenem, dosutnym lekiem wycofanym z użycia,
• narażenie na stałe działanie endogennych estrogenów (związanych z wczesnym miesiączkowaniem, późną menopauzą oraz otyłością),
• narażenie na substancje chemiczne zaburzające pracę układu hormonalnego,
• krótkie cykle miesiączkowe, trwające mniej niż 27 dni, przy czym krwawienie utrzymuje się przez ponad 7 dni,
• niska masa urodzeniowa,
• wcześniactwo,
• występowanie endometriozy u członków rodziny

Jak objawia się endometrioza?

Dla kobiet cierpiących na endometriozę synonimem tej choroby jest ból. Ból, pojawiający się najczęściej w miednicy mniejszej, niedający łatwo się wyciszyć. Ponadto innym, częstym objawem endometriozy jest dysmenorrhea, czyli bolesne miesiączkowanie. Szacuje się, że dotyczy nawet 80% zachorowań, podobnie zresztą, jak dyspareunia, czyli ból odczuwany podczas współżycia. Na bolesność w trakcie stosunku uskarża się nawet połowa kobiet z endometriozą. Kolejne dolegliwości, z jakimi muszą się mierzyć, to bolesności i pieczenie miejsc intymnych, a także ból podbrzusza i krzyża w części lędźwiowej, ale również objawy ze strony dolnego odcinka przewodu pokarmowego, a więc dyskomfort odczuwany podczas defekacji, wzdęcia, zaparcia, ale i parcia naglące, biegunki, częstomocz. W niektórych przypadkach zdarza się, że endometrioza przebiega bezobjawowo lub skąpoobjawowo. Nasilenie dolegliwości nie jest miarodajne i nie przekłada się na stopień ciężkości choroby. Kiedy u niektórych z jedną niewielką zmianą objawy są bardzo bolesne, u innych z rozsianymi ogniskami endometriozy ból może pojawiać się sporadycznie lub wcale. Niezależnie od tego to właśnie ogromna, przewlekła bolesność sprawia, że endometrioza niezwykle mocno odbija się na jakości życia i ogólnej sprawności psychofizycznej. To dlatego wiele kobiet, u których rozpoznano tę chorobę, boryka się dodatkowo z przemęczeniem, spadkiem libido, złym nastrojem. Zdarza się, że choroba ma wpływ na kondycję włosów, skóry i paznokci. Psycholodzy i psychiatrzy uważają, że endometrioza właśnie ze względu na swoje dolegliwości znacznie podnosi prawdopodobieństwo pojawienia się depresji, zaburzeń lękowych i trudności w relacjach psychospołecznych. To bardzo trudna choroba, z jaką naprawdę niełatwo się mierzyć.

Endometrioza a ciąża – jakie jest ryzyko niepłodności?

Jednym z poważnych objawów endometriozy jest niepłodność. Jednak chociaż słowa endometrioza-ból-niepłodność często idą w parze, tak naprawdę problem z zajściem w ciąże pojawia się tylko w około 30% przypadków. Zresztą dokładnie nie wiadomo, czy to w samej chorobie leży przyczyna niepłodności, czy może w jej źródle. W każdym razie pewnym jest, że ogniska endometriozy tworzą substancje uniemożliwiające zajście w ciążę. Ale może się zdarzyć, że zagnieżdżenie się jajeczka jest utrudnione przez zrosty lub blizny. A bywa i tak, że nie dochodzi do zapłodnienia z powodu zaburzeń hormonalnych, które przyczyniają się nie tylko do niepłodności, lecz także endometriozy. 

,,Endometrioza a ciąża” to dość skomplikowany temat. Jego omówienie powinno dotyczyć konkretnych przykładów, bo tylko takie dają wiarygodny obraz. Niemniej jednak przy obecnym stanie wiedzy medycznej rozpoznanie endometriozy nie musi oznaczać od razu wyroku przekreślającego marzenia o macierzyństwie. Jest wiele sposobów przeciwdziałających takiemu stanowi rzeczy. Stosowane dziś metody farmakologiczne i chirurgiczne umożliwiają naturalne zapłodnienie, choć oczywiście zdarzają się takie sytuacje, w których jedynym rozwiązaniem pozostaje IVF – zapłodnienie in vitro. 

Jak rozpoznaje się endometriozę?

Mimo tego, że endometrioza występuje powszechnie i dotyka nawet 16% kobiet w całej populacji, jej wczesne rozpoznanie wciąż stanowi problem. Przeważnie od wystąpienia pierwszych objawów do zdiagnozowania endometriozy mija średnio 6-10 lat. Po części wynika to ze zbyt rzadkich wizyt Polek w gabinetach ginekologicznych. Dotyczy to zwłaszcza nastolatek, które wręcz unikają ginekologa. Po części to także wina niedostatecznych narzędzi diagnostycznych. Dziś ,,złotym standardem” w rozpoznawaniu endometriozy jest laparoskopia, potwierdzona badaniem histologicznym. Chociaż laparoskopia nie jest bolesna, wiąże się z poważną interwencją operacyjną. I właśnie dlatego obecnie szuka się mniej inwazyjnych metod – jak na przykład biomarkera pozyskiwanego z surowicy, osocza bądź moczu – który szybko i precyzyjnie pomogłyby ustalić źródło dolegliwości. Aktualnie takiego biomarkera wciąż nie odkryto, aczkolwiek to temat, którym zajmuje się wiele ośrodków badawczych.

Rozpoznanie endometriozy zwykle rozpoczyna się od wywiadu i badania przedmiotowego dostosowanego do wieku pacjentki. Badanie ginekologiczne, łączące wziernikowanie i badanie palpacyjne, powinno być przeprowadzane bardzo dokładnie i uwzględniać ocenę więzadeł krzyżowo-macicznych, janików, zatoki Douglasa, załamka pęcherzowo-macicznego. Jeśli występuje podejrzenie endometriozy głęboko naciekającej, badanie narządów rodnych może być przeprowadzone w trakcie miesiączkowania, co znacznie ułatwia odnalezienie ognisk chorobowych. 

Najczęściej zauważalne zmiany podczas oceny ginekologicznej to pogrubienie więzadeł krzyżowo-macicznych, utrwalone tyłozgięcie macicy i guzy przydatków. Ich występowanie oznacza rozszerzenie diagnostyki o badanie ultrasonograficzne (przezbrzuszne i transwaginalne), rezonans magnetyczny, tomografię komputerową, a niekiedy także kolonoskopię, rektoskopię i cystoskopię. Poza tym najważniejszym badaniem, pozwalającym potwierdzić endometriozę, a zarazem ją leczyć, jest laparoskopia. 

Na czym polega leczenie endometriozy?

Endometrioza jest nieuleczalna. W postępowaniu terapeutycznym stosuje się metody farmaceutyczne i/lub chirurgiczne, których zadaniem jest przede wszystkim:

• łagodzenie dolegliwości, 
• likwidacja ognisk zapalnych i przeciwdziałanie rozwojowi choroby;
• przywrócenie płodności. 

Najlepsze efekty leczenia uzyskuje się dzięki połączeniu terapii empirycznej z chirurgiczną. Zazwyczaj farmakoterapia stanowi etap przygotowawczy do zabiegu operacyjnego, a ponadto zostaje włączana także tuż po nim, jako terapia uzupełniająca. Leczenie zachowawcze endometriozy polega na stosowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) oraz antykoncepcji hormonalnej (cyklicznie bądź stale), pod postacią:

• preparatów estrogenowo-progesteronowych,
• preparatów progesteronowych (dustnych lub depot),
• systemu wewnątrzmacicznego uwalniającego progestagen,
• antagonistów GnRH,
• danazolu.

Leczenie operacyjne wykonuje się ze ściśle określonych wskazań. Interwencja chirurgiczna zostaje przeprowadzona u pacjentek, które cierpią z powodu dyspareunii, dysmenorhei, uciążliwego bólu w obrębie miednicy mniejszej oraz niepłodności. Oprócz tego operację zaleca się z powodu endometriozy głęboko naciekającej i endometrialnych torbieli jajników. Ponadto leczenie chirurgiczne staje się koniecznością, gdy endometrioza ma charakter inwazyjny i obejmuje pęcherz moczowy, ściany jelita lub nerwy miednicy.

Zakres leczenia chirurgicznego jest ściśle uzależniony od danego przypadku. Wybór metody operacyjnej warunkują więc takie czynniki, jak wiek chorej, jej plany macierzyńskie, a także charakter i rozległość zmian. W leczeniu operacyjnym endometriozy, niezależnie od stopnia nasilenia, rekomendowaną techniką jest laparoskopia. Zabieg chirurgiczny może polegać na wycięciu, elektrokoagulacji lub ablacji laserowej poszczególnych zmian – ognisk endometriozy, torbieli, guzów, blizn i zrostów. Niekiedy wykonuje się także usunięcie przewodów nerwowych w obrębie trójkąta międzybiodrowego, nazywane neurektomią przedkrzyżową. Połączenie jej z ablacyjną laparoskopią może znacznie podnieść szansę na zmniejszenie poważnych dolegliwości bólowych wynikających z przebiegu endometriozy. 

Choć stosowane obecnie leczenie farmakologiczne i chirurgiczne ocenia się jako metody wysoce skuteczne, głównie dlatego, że w dużym stopniu pozwalają wyciszyć silny ból towarzyszący endometriozie i przeciwdziałać związanej z nią niepłodności, są to metody wciąż nie w pełni zadowalające ani tym bardziej wystarczające do całkowitego wyleczenia. Nawet dobrze przeprowadzona operacja i korzystnie wpływająca na przebieg choroby terapia hormonalna nie są w stanie uchronić pacjentek przed wszystkimi uciążliwościami choroby. Stan ,,sztucznej menopauzy”, w jaki zostają wprowadzone chore stosujące antykoncepcję, wiąże się z dodatkowymi dolegliwościami typowymi dla okresu przekwitania, a więc uderzeniami gorąca, nadpotliwością, obniżeniem nastroju czy spadkiem libido. Ponadto trzeba ją kontynuować nawet po pozytywnie zakończonej operacji. Endometrioza to poważna, przewlekła i niestety wciąż nieuleczalna choroba. Aby to zmienić, współczesna medycyna musi zadbać o nowe odkrycia, pozwalające wdrożyć skuteczniejszą diagnostykę i skuteczniejsze leczenie. Na szczęście prace nad nimi trwają, budząc nadzieje specjalistów i samych pacjentów. 

---

• Endometrioza, L. C. Giudice, “Ginekologia po dyplomie”, Listopad 2010, dostępne w Internecie “www.podyplomie.pl”, [dostęp 20.12.2019],