Zagrożenia infekcyjne okolic intymnych w okresie ciąży, porodu i połogu.

Lek. med. Tomasz Bieda

specjalista ginekologii i położnictwa oraz specjalista ginekologii onkologicznej. Klinika Ginekologii Onkologicznej. Centrum Onkologii Oddział w Krakowie, Krakowskie Centrum Medyczne

17 maja 2017

Spis treści:
Kilka informacji i definicji charakteryzujących ciążę, poród i połóg
Infekcje okolic intymnych a płodność
Infekcje okolic intymnych a poronienia
Grzybica pochwy w ciąży
Bakteryjne zapalenie pochwy w ciąży
Zapalenie rzęsistkowe w ciąży
Zakażenie wirusem opryszczki (Herpes simplex – HSV)
Profilaktyka infekcji pochwy

Infekcje okolic intymnych to jedne z zagrożeń, które wpływają na przebieg ciąży, porodu i połogu. Można w pewnym stopniu ich uniknąć można je także leczyć. Z kolei nieleczone mogą być przyczyną wielu powikłań takich jak poronienia, poród przedwczesny, wrodzone infekcje noworodków czy wreszcie połogowe zakażenie macicy. Mogą one być także przyczyną problemów związanych z zajściem w ciąże, co w kontekście pogłębiającego się niżu demograficznego ma niebagatelne znaczenie.

Liczba urodzeń w Polsce nie przestaje spadać. Według danych Głównego Urzędu Statystycznego w 2013 r. przyszło na świat 369,6 tys. dzieci. Rok wcześniej w naszym kraju odnotowano 386,3 tys. noworodków. Oznacza to, że parametr ten zmniejszył się o 4,3%. Dane demograficzne już od lat niepokoją badaczy. Pod koniec XX i na początku XXI w., kiedy pokolenie wyżu demograficznego przełomu lat 70. i 80. powinno zakładać rodziny i płodzić dzieci, zamiast oczekiwanego wzrostu przyszła depresja. W 2003 r. odnotowano zaledwie 351,1 tys. noworodków – najmniej po II wojnie światowej. W latach 2004-2009 sytuacja zaczęła się poprawiać, ale tylko nieznacznie. Od 2010 r. wskaźniki z roku na rok są coraz gorsze. GUS zwraca uwagę, że obecnie liczba urodzeń w Polsce jest o ok. 40% niższa w porównaniu do ostatniego wyżu demograficznego. Wynika to m.in. z odkładania decyzji o zajściu w ciążę na coraz późniejsze lata, ograniczaniu liczby dzieci w rodzinie, warunków ekonomicznych oraz emigracji.

Infekcje okolic intymnych w ciąży mogą mieć szkodliwy wpływ na przebieg jej przebieg jak i na sam płód. Nieleczone zakażenia grzybicze czy bakteryjne dróg rodnych, bywają przyczyną poronień, przedwczesnego pęknięcia pęcherza płodowego i porodu przed terminem, czasami wewnątrzłonowej śmierci płodu, a także urodzenia dziecka o niskiej masie urodzeniowej. Bywają także przyczyną zapalenia błony śluzowej i mięśnia macicy po porodzie, przedłużonego gojenia się, a nawet rozejścia się szwu po nacięciu krocza, nawracających zakażeń dróg moczowych, zapalenia i ropni narządów miednicy mniejszej. Częste infekcje okolic intymnych w ciąży są spowodowane rozpulchnieniem i przekrwieniem tkanek dróg rodnych. Mogą wystąpić już w pierwszym trymestrze i pojawiać się nawet kilka razy w ciągu dziewięciu miesięcy. U kobiet ciężarnych znacznie częściej występują grzybicze zakażenia pochwy. Infekcje bakteryjne pojawiają się rzadziej.

Kilka informacji i definicji charakteryzujących ciążę, poród i połóg

 
Fizjologiczna ciąża trwa średnio 40 tygodni, 281 dni lub 10 miesięcy księżycowych, licząc od pierwszego dnia ostatniej miesiączki, przy uwzględnieniu 28 dniowego cyklu. Poród fizjologiczny ma miejsce między 37 a 41+5 tygodniem ciąży. Połóg, to okres zaczynający się porodem i trwający 6 tygodni. Poronienie to strata ciąży do 22 tygodnia jej trwania. Około 15 % rozpoznanych ciąż ulega samoistnemu poronieniu, a odsetek utraty ciąż we wczesnym okresie sięga ponad 40%. Poród przedwczesny ma miejsce między 22 i 37 tygodniem ciąży.

Infekcje okolic intymnych a płodność

 

Nawracające i przewlekłe infekcje pochwowe mogą powodować przewlekające się infekcje w obrębie przydatków, a stan zapalny w obrębie nabłonka jajowodów upośledza ich funkcję aktywnego transportu plemników na spotkanie z komórką jajową. Przewlekłe zapalenia przydatków mogą także doprowadzić do zrostów i zbliznowaceń w przebiegu jajowodów i w konsekwencji powodować trwałe problemy z płodnością. Odpowiedzialne za nie są tak zwane infekcje swoiste jak chociażby neisseria gonorrhoae wywołująca rzeżączkę, infekcje utajone: chlamydia trachomatis, ureaplasma urealiticum, mycoplasma hominis i cały szereg infekcji nieswoistych, często mieszanych.

Infekcje okolic intymnych a poronienia

 

Te same czynniki infekcyjne, kiedy powodują zakażenia wewnątrzmaciczne i ogólnoustrojowe bywają przyczyną poronień, choć większość z nich jest etiologicznie związana z poronieniem jednorazowym. Jedynie przewlekłe stany zapalne endonetrium są uważane za przyczynę poronień nawykowych. Wśród infekcyjnych czynników etiologicznych, potencjalnie mogących być przyczyną poronień wymienia się: chlamydię, mycoplasmy, ureoplasmę, listerię monocytogenes oraz Herpes simplex typu 2..

Grzybica pochwy w ciąży

 

Grzybicze zakażenia pochwy w ciąży to przede wszystkim kandydozy, które leczy się z reguły łatwo i dość szybko. Infekcje grzybicze atakują wtedy, gdy kobiety mają niższą odporność lub przeszły antybiotykoterapię. Mikroflora pochwy zdrowej kobiety obejmuje także grzyby, które występują jako saprofity w stanie równowagi z jej organizmem. U 10-30% kobiet izolacji ich nie towarzyszą żadne objawy kliniczne, a u ciężarnych bezobjawowe nosicielstwo sięga 50%. Grzyby drożdżopodobne są przyczyną 25% wszystkich objawowych zakażeń pochwy u kobiet nieciężarnych, a u ciężarnych liczba ta wzrasta do ok.45%. U 40-50% kobiet zakażenia są nawracające. Sprzyjają temu warunki panujące w drogach rodnych w czasie ciąży. Wzrasta wtedy poziom estrogenów w organizmie kobiety i stężenie glikogenu w śluzówce pochwy. Odczyn pochwy zamiast kwaśnego, zaczyna być zbliżony do zasadowego, co sprzyja namnażaniu się grzybów. Rozwojowi infekcji dróg rodnych sprzyjają również ciążowe zmiany w układzie odpornościowym. Do głównych objawów grzybicy pochwy należą swędzenie i pieczenie pochwy i sromu bez upławów lub gęstymi, białymi, serowatymi lub grudkowatymi upławami nieposiadającymi przykrego zapachu. Błona śluzowa szyjki macicy i pochwy jest obrzęknięta i przekrwiona, często z białawymi nalotami trudnymi do usunięcia. Przy wystąpieniu takich dolegliwości należy niezwłocznie skontaktować się z ginekologiem. Choć niewiele jest danych wskazujących na wpływ grzybiczych zakażeń pochwy na przebieg ciąży, to w literaturze wymienia się możliwość zakażeń wewnątrzmacicznych wywołanych przez grzyby z zakażeniem błon płodowych, przedwczesnymi porodami i jest obarczone dużą śmiertelnością noworodków z niską masą urodzeniową. Do zakażeń noworodków najczęściej dochodzi w czasie porodu przez bezpośredni kontakt z zakażoną grzybami pochwą. U noworodków i niemowląt grzybica ma bardzo często charakter zapalenia aftowego jamy ustnej, które w przewlekłych stanach może doprowadzić do grzybicy przełyku i dalszych części przewodu pokarmowego lub dróg oddechowych. Nie powinno leczyć się na własną rękę, ponieważ niektóre leki mogą negatywnie oddziaływać na płód. Ciężarnym z grzybiczym zakażeniem pochwy przypisuje się zwykle globulki dopochwowe, rzadziej zaś preparaty doustne. Leczenie w zależności od stosowanego specyfiku trwa od kilku dni do około dwóch tygodni. Przy ostrej infekcji grzybiczej należy zachować wstrzemięźliwość seksualną do momentu całkowitego wyleczenia.

Bakteryjne zapalenie pochwy w ciąży

 

Bakteryjne zakażenia pochwy są zwykle poważniejsze niż zakażenia grzybicze. Do głównych objawów zakażenia bakteryjnego należą: upławy, niemiły zapach wydzieliny pochwowej, dyskomfort w pochwie, świąd i pieczenie sromu. Infekcje bakteryjne mogą być spowodowane alergią lub zmianami hormonalnymi. Leczeniem objęta powinna być nie tylko kobieta, ale również jej partner seksualny. Odradza się współżycie płciowe do czasu wyleczenia. Nieleczone bakteryjne zakażenie pochwy może przejść w przewlekły stan zapalny i powodować poważne powikłania. Bakteryjne zapalenie pochwy w ciąży grozi, m.in. poronieniem, porodem przedwczesnym, zapaleniem błony śluzowej macicy i przydatków oraz nawracającym zapaleniem dróg moczowych. Niekiedy od kobiet w ciąży wymaga się wyników posiewu z pochwy, by odpowiednio wcześnie wdrożyć leczenie, a w czasie porodu lub zabiegów położniczych chronić dziecko przed zakażeniem. Do takich infekcji należy zaliczyć zakażenia wywołane przez paciorkowce grupy B, gdyż odnotowano związek pomiędzy kolonizacją dróg rodnych ciężarnej tym drobnoustrojem a odsetkiem porodów przedwczesnych i noworodków o niskiej masie urodzeniowej, przedwczesnym pęknięciem błon płodowych, wewnątrzmacicznym obumarciem płodu oraz zakażeniami uogólnionymi noworodków. Średnio u około 20% ciężarnych wykrywa się bezobjawową kolonizację pochwy paciorkowcami gr.B, a u 1-5% wywołuje on bakteriurię, która zwiększa także ryzyko poronień. Szczególnie łatwo ulegają zakażeniu ciężarne z cukrzycą, a paciorkowce gr.B powodują ok. 20 % przypadków poporodowego zapalenia błony śluzowej macicy oraz 35 % połogowej bakteriemii, na którą szczególnie narażone są pacjentki po cięciach cesarskich. Ryzyko zakażenia noworodka zwiększa się w istniejącym zapaleniu błon płodowych i wraz z upływem czasu od przedwczesnego pęknięcia błon płodowych i jest na szczęście stosunkowo niewielkie, bo sięga 1-3 na 1000 żywo urodzonych noworodków. Przesiewowy wymaz z pochwy pobiera się w 35-36tygodniu ciąży, a profilaktyczne leczenie ciężarnych nosicielek antybiotykami z grupy penicylin aby spełniło swe funkcje prewencyjne, wymaga również leczenia partnera.

Zapalenie rzęsistkowe w ciąży

 

Wywołuje je pierwotniak rzęsistek pochwowy (Trichomonas vaginalis). Zwykle osiedla się w pochwie, w cewce moczowej lub w pęcherzu moczowym. Do zakażenia może dojść podczas stosunku płciowego, ale także przez wspólne używanie ręczników, przyborów do mycia, czy na basenie. U około 50 % kobiet zakażenie rzęsistkiem pochwowym przebiega bezobjawowo. U innych rzęsistek powoduje zapalenie szyjki macicy, pochwy i jej przedsionka z objawami takimi jak bolesność pieczenie, obrzęk, pieniste żółtawo-zielonkawe upławy o nieprzyjemnym zapachu oraz pieczenie, świąd i podrażnienie błony śluzowej pochwy i warg sromowych oraz pieczenie przy oddawaniu moczu. Nie ma dotąd zgodności co do wpływu infekcji trichomonas vaginalis na przebieg ciąży. Matki zarażone rzęsistkiem pochwowym mogą natomiast zarażać noworodki w czasie porodu lub przy nieprzestrzeganiu higieny osobistej , nawet w kilka tygodni po porodzie. Ryzyko infekcji jest niższe niż 1%. Lekiem z wyboru jest metronidazol i inne antybiotyki nitroimidazolowe. Nie zaleca się stosowania metronidazolu w I trymestrze ciąży, choć nie udowodniono jego szkodliwego działania na płód.

Zakażenie wirusem opryszczki (Herpes simplex – HSV)

 

Wirus opryszczki dzieli się na dwa typy: HSV-1 – niegenitalny, który powoduje infekcje skóry i błon śłuzowych oraz HSV-2 – genitalny, który atakuje głównie narządy płciowe. Uważa się, że zakażenie wirusem opryszczki jest drugą co do częstości chorobą przenoszoną drogą płciową. Wirus może być pod postacią infekcji utajonej, która może się uaktywnić w późniejszym okresie życia. Może też zaistnieć powtórne zakażenie tym samym wirusem, przez co infekcja może być pierwotna lub wtórna. Zakażenie wirusem opryszczki w ciąży ma dwa aspekty: pierwotna infekcja ciężarnej lub transmisja zakażenia do jaja płodowego i noworodka. Jeśli u ciężarnej dojdzie do uogólnionej infekcji ze wzrostem temperatury, może wystąpić poród przedwczesny. Zakażenie płodu w okresie okołoporodowym wiąże się ze wzrostem śmiertelności, a wirus może powodować zapalenie mózgu, zapalenie siatkówki, uszkodzenie wątroby, zmiany skórne. Zakażenie w okresie wczesnej ciąży może doprowadzić do poronienia. Rozpoznanie infekcji u ciężarnej poza zmianami miejscowymi w postaci rozsianych zmian pęcherzykowych w okolicach sromu, krocza i pochwy opiera się na badaniach serologicznych (przeciwciała w klasie IgG i IgM dla odróżnienia przebytej i pierwotnej infekcji). Do zakażenia dochodzi najczęściej podczas porodu drogami natury lub przy przedwczesnym pęknięciu błon płodowych. Przy zakażeniu pierwotnym ryzyko infekcji ocenia się na 50%, przy zakażeniu wtórnym maleje ono do 8%. Jeżeli zakażenie pierwotne wirusem opryszczki następuje przed 32. tygodniem ciąży, prawdopodobieństwo zakażenia płodu ocenia się na 5%, ale wzrasta ono do 50% jeśli nastąpi tuż przed porodem drogami natury. W związku z powyższym, przed planowaną ciążą zaleca się aby nie współżyć i nie planować koncepcji w okresie zaostrzenia choroby. Podczas ciąży w przypadku wtórnych, nawracających infekcji, zaleca się leczenie preparatem przeciwwirusowym (Acyklovir). Poród powinno się ukończyć cięciem cesarskim u tych rodzących z opryszczka genitalną, u których stwierdza się zmiany w obrębie narządów płciowych. Noworodek matki z opryszczką typu 1 2 może być karmiony piersią niezależnie od tego, czy zakażenie ma charakter pierwotny, czy wtórny.

Profilaktyka infekcji pochwy

 

By zapobiegać infekcjom pochwy w ciąży, można:

• stosować tabletki z kwasem mlekowym;

• myć się płynami do higieny intymnej o kwaśnym pH;

• nosić bawełnianą bieliznę;

• podmywać się codziennie w bidecie.

Okres ciąży, porodu i połogu powinny być dla każdej kobiety czasem wyjątkowym i szczęśliwym. Wiedząc więcej, swoim zachowaniem możemy wpływać na częstotliwość infekcji okolic intymnych, a jeżeli już wystąpią, możemy modyfikować ich przebieg i niwelować ich skutki, by nie zakłócały tego wspaniałego okresu. Zawsze przy dostrzeżeniu objawów infekcji czy to w ciąży, czy w połogu, kobieta powinna zasięgnąć rady lekarza prowadzącego, gdyż często potrzebna jest specjalistyczna interwencja z zastosowaniem leczenia celowanego. Należy jednak pamiętać, że profilaktyka infekcji okolic intymnych jest nie do przecenienia.

 

Pozostałe artykuły: